SUPPRESSION COMPLETE DES CORTICOÏDES : POSSIBLE ET EFFICACE

DANS LA TRANSPLANTATION RÉNALE PÉDIATRIQUE
Minnie M Sarwal, MD, MRCP, DCH, PhD

Service de Pédiatrie, Université Stanford, Stanford, CA, Etats-Unis

HISTORIQUE : Les corticostéroïdes constituent la pierre angulaire de l’immuno-suppression en transplantation depuis plus de quarante ans et provoquent de nombreux effets secondaires, notamment un ralentissement important de la croissance. Nous avons émis l’hypothèse qu’une induction prolongée avec un anticorps monoclonal humanisé anti-CD25 (daclizumab) pouvait permettre une prise de greffe optimale chez les enfants receveurs d’une allogreffe rénale, tout en évitant complètement les corticoïdes.

MÉTHODES : Trente-quatre receveurs pédiatriques d'une greffe rénale ont été inclus dans ce protocole exempt de corticoïdes. Une induction prolongée originale par le daclizumab a été réalisée jusqu’au sixième mois suivant la transplantation. Le traitement d’entretien proposé était constitué de tacrolimus et de mycophénolate de mofétil (MMF). Les biopsies prévues dans le protocole ont été réalisées à 0, 3, 6 et 12 mois, puis une fois par an par la suite. Les témoins historiques étaient représentés par 60 patients appariés ayant reçu des corticoïdes.

RÉSULTATS : Le suivi moyen a été de 13 mois. La survie des greffons était de 100 %. Un rejet clinique aigu confirmé par biopsie a été rapporté à 1 an dans 5,9 % des cas du groupe sans corticoïdes contre 15 % chez les patients ayant reçu des corticoïdes (p = 0,04). Deux rejets aigus sub-cliniques (grade 1a de la classification de Banff) ont été observés à la biopsie et se sont résolus sans recours aux corticoïdes. Les receveurs sans corticothérapie avaient une meilleure fonction du greffon à 6 mois (p = 0.006) et à 1 an (p = 0.02) ; une croissance améliorée chez tous les enfants âgés de 1 à 15 ans, le bénéfice maximal se trouvant dans le groupe d’âge < 5 ans (p = 0.008) ; moins d'hypertension (p < 0.0001) et d'hyperlipidémie (p < 0.001) ; une absence de défigurement corporel (p < 0.0001), mais une suppression médullaire plus importante (p < 0.001). Il n’y a pas eu de différence dans le nombre d'infections ou d’hospitalisations chez les patients ne recevant pas de corticoïdes.

CONCLUSIONS : La transplantation rénale pédiatrique sans corticoïdes offre des avantages significatifs en terme d’incidence de rejet aigu, de fonction du greffon, de pression artérielle, de lipidémie et d’apparence corporelle. La croissance est significativement améliorée, avec un rattrapage du retard de la croissance chez tous les enfants de moins de 15 ans ne recevant pas de corticoïdes. Une immuno-suppression sans aucun corticoïde semble éviter l’augmentation du risque de rejet aigu qui a été observée avec l'arrêt des corticoïdes ou la conversion à une administration alternée d'un jour sur deux.