PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI) ETABLI CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS

DE LA CIRCULAIRE N° 99-181 DU 10 NOVEMBRE 1999

PROJET APPLICABLE DANS LE CAS OU L'ENFANT EST ATTEINT

– DE TROUBLES DE LA SANTE

– D'ALLERGIE OU D'INTOLERANCE ALIMENTAIRE

– FREQUENTE UNE ECOLE PUBLIQUE OU PRIVEE, DEJEUNE A LA CANTINE

–

I) ELEVE

Nom : ____________________________ Prénom : ______________________________

Date de naissance : _________________________________________________________

Poids : ____________________________ Taille : ________________________________

Adresse : ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Classe:_________ Groupe scolaire: __________________ Année scolaire : _____/_____

TYPES D'AFFECTIONS :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PHOTO

II) FAMILLE

Représentants légaux :

Père :

Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________

Adresse : _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Téléphone du domicile : __________________ Téléphone du travail : _______________

Portable : ______________________

Mère :

Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________

Adresse : _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Téléphone du domicile : __________________ Téléphone du travail : _______________

Portable : ______________________

N° de Sécurité Sociale : ____________________________________________________

N° de Police : ____________________________________________________________

Personne à contacter en cas d’urgence en dehors des parents

Nom : ____________________________ Prénom : ______________________________

Adresse : ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Lien de parenté : _______________________________

Téléphone : _________________________ Portable : ____________________________

III) ECOLE OU ETABLISSEMENT D’ACCUEIL

Nom : ___________________________________________________

Type : ! maternelle ! élémentaire ! collège ! lycée

Adresse : ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Téléphone : ____________________________ Fax : ____________________________

Portable : ____________________________

Direction assurée par M ou Mme : __________________________________________

Lieu de rangement des médicaments (Permanent et accessible) :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mode de rangement mobile : une pochette isotherme suit le jeune enfant durant les sorties. Elle est placée sous la responsabilité de l'encadrant.

IV) MEDECIN PRENANT EN CHARGE L'AFFECTION EN CAUSE :

HOPITAL – RENSEIGNEMENTS UTILES

Dr / Pr . ________________________________________________________________

Nom / Service hospitalier : _________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Téléphone : ____________________________ Fax : ____________________________

Portable : ______________________________

Renseignements utiles :

S.A.M.U. : 15 Depuis un portable : 112

POMPIERS : 18

Assurance souscrite par l'établissement (scolaire et extra-scolaire) :

Compagnie _______________________________ N° police : _____________________

V) DESCRIPTIF DU PROJET ( à renseigner et à signer par le médecin

spécialiste)

A - Aménagement du temps scolaire

à temps plein à temps partiel

1 - Aménagement des locaux (salle de classe, sanitaires, restaurants, ...)

2 - Aménagement particulier dans le cadre

- de l'enseignement de l'éducation physique et sportive

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- des récréations :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Autres (classes transplantées, déplacements scolaires en dehors de l'école, transport, des repas pris à la cantine) :

B - Prise en charge dans l'établissement

Intervention médicale, paramédicale, pédagogique. Déterminer l'heure, le lieu et la durée, ainsi que les coordonnées des personnes ou organismes concernés :

VI) PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’URGENCE (à renseigner et à signer par le médecin spécialiste)

Type d'affection : ________________________________________________________

Les signes d’appel :

Les mesures à prendre :

Les informations à fournir au médecin d’urgence :

Existe-t-il un traitement de fond, des contre-indications médicales

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Composition de la trousse médicale fournie par les parents et déposée à l’école ou dans l’établissement et mesures de conservation de celle-ci :

Date , cachet et signature du médecin spécialiste :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le sac isotherme nécessaire au transport et au stockage, doit être clairement identifiés au nom de l’enfant.

Il n’est pas de la responsabilité de l’Agent Technique Spécialisé des Ecoles Maternelles

(ATSEM en charge des enfants d’âge maternel), ni du surveillant (en charge des enfants

d’âge élémentaire) de s’assurer que les produits fournis par la famille ne sont pas contre-indiqués au regard de l’affection de l’enfant.

3) Garderie du soir (pour les enfants d'âge maternel)

Dans le cas où l’enfant fréquente la garderie du soir, un agent désigné à cet effet veillera à ce que l’enfant reçoive son traitement.

4) En cas de remplacement des personnes référantes (ATSEM, surveillant) :

Les consignes et informations seront données aux agents remplaçants.

B - Aménagements spécifiques pour les sorties d'une journée

Le médecin :

- estime que l'enfant peut se déplacer avec ses camarades dans le cadre de sorties, sans réserve particulière

OUI ! NON

- estime que l'enfant peut se déplacer avec ses camarades dans le cadre de sorties, avec le repas préparé par ses parents, l'encadrant disposant d'une mallette de secours contenant une plaquette résumant le PAI

OUI ! NON

C - Aménagements spécifiques pour les classes transplantées et sorties plus longues

Le medecin :

- estime que l'enfant peut se déplacer avec ses camarades, sans réserve particulière

OUI ! NON

- estime que l'enfant peut se déplacer avec ses camarades, l'encadrant disposant d'une mallette de médicaments contenant une plaquette résumant le PAI, et l'équipe étant en mesure d'assurer l’administration du traitement

OUI ! NON

- estime que l'enfant ne peut se déplacer avec ses camarades

OUI ! NON

VIII) DOCUMENTS ANNEXES

1/ Photocopie de l’ordonnance prescrivant tous les produits pris l’enfant (lors et hors des horaires de classe)

2/ L'autorisation signée par les parents pour un éventuel transport à l'hôpital le plus proche.

Les parties prenantes ont pris connaissance de la totalité des paragraphes du présent document. Ils s'engagent à le communiquer aux personnels qui pourraient être amenés à le consulter.

Les signataires :

Le médecin du service de promotion de la santé : ________________________________