DIABETE SUCRE CHEZ LES ENFANTS AYANT UNE CYSTINOSE AVEC NEPHROPATHIE

ROBERT Jean Jacques, TETE Marie-Joseph, GUEST Geneviève, GAGNADOUX Marie-France, NIAUDET Patrick, BROYER Michel

Fédération de Pédiatrie Médicale, Hôpital Necker – Enfants Malades, PARIS France.

Le diabète sucré est une complication à long terme, fréquente, de la cystinose infantile compliquée de néphropathie. Quarante-quatre patients ayant une cystinose ont été suivis pendant une durée moyenne de 11 ans, après une transplantation rénale qui avait été réalisée à un âge moyen de 11,3 + 2,5 ans. La survenue d’un diabète sucré ou d’une intolérance au glucose est clairement liée à l’âge du patient et les anomalies métaboliques sont très fréquentes lorsque le suivi est suffisamment long. Tous les patients sauf deux ont une intolérance au glucose et plus de la moitié des critères de diabète au cours de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), à l’âge de 10 ans, ou 10 ans après la transplantation. Un quart d’entre eux reçoit de l’insuline à cet âge, 50 % à la fin du suivi, quelques années plus tard. Ainsi, le diabète sucré est beaucoup plus fréquent chez les patients cystinotiques que chez les patients qui ont une transplantation pour une autre cause (un peu plus de 1% sur 740 patients transplantés à l’Hôpital Necker – Enfants Malades sur la même période).

Le suivi à long terme de ces patients confirme que la corticothérapie est un facteur aggravant : les patients deviennent insulino-dépendants quand les corticoïdes sont utilisés à fortes doses, immédiatement après la transplantation ou à l’occasion des épisodes de rejet. Cependant, la survenue ultérieure d’un diabète insulino-dépendant permanent n’est pas liée à la nécessité de recourir à l’insuline immédiatement après la transplantation. Chez les patients traités transitoirement par l’insuline après la transplantation, l’insulinothérapie est généralement reprise 8 à 11 ans plus tard. Les patients qui n’ont pas eu besoin d’insuline immédiatement après la transplantation deviennent insulino-dépendants 4 à 15 ans plus tard, entre 14 et 26 ans d’âge. Ainsi, le processus métabolique de la cystinose altère lentement le métabolisme du glucose, bien que les doses de corticoïdes diminuent régulièrement. Le traitement par cystéamine pourrait réduire l’impact des corticoïdes sur la progression vers le diabète sucré en retardant l’âge de la transplantation rénale, mais il pourrait aussi avoir un effet direct sur l’accumulation de cystine dans les cellules-. Les résultats concernant les patients qui ont été traités précocement et de façon permanente par la cystéamine, et qui n’ont pas été transplantés, ne montrent pas de différence avec le groupe des patients transplantés, à âge égal. Cependant, ils sont encore trop jeunes pour avoir un diabète sucré ou une intolérance au glucose avec une certaine fréquence. Le suivi prospectif de ces patients est en cours.

Les dépôts de cystine ont été trouvés dans le pancréas et sont responsables d’une hyperplasie endocrine importante, en particulier des cellules- tandis que le pancréas exocrine reste normal. L’accumulation de cystine pourrait interférer avec la sécrétion d’insuline et être responsable de la lente détérioration du métabolisme du glucose. Les niveaux d’insulinémie au temps 30 min de l’HGPO sont négativement corrélés à la glycémie aux temps plus tardifs de l’HGPO, ce qui suggère fortement que l’hyperglycémie résulte bien d’un déficit de la réponse insulinique au glucose. Ainsi, la diminution de la sécrétion d’insuline semble être la principale anomalie qui conduit au développement du diabète sucré chez les patients cystinotiques. Par contre, nos résultats ne montrent pas de signe de résistance à l’insuline. Ceci suggère que l’augmentation de l’index de masse corporelle observée après la

transplantation, ou la détérioration de la fonction rénale, ne suffisent pas à créer une résistance à l’insuline majeure qui pourrait aggraver l’état métabolique des patients.

En conclusion, le diabète sucré est une complication à long terme fréquente chez les patients transplantés pour une néphropathie cystinotique. Les fortes doses de corticoïdes données après la transplantation ou à l’occasion des épisodes de rejet altèrent le métabolisme du glucose et sont responsables d’une insulino-dépendance souvent transitoire. Cependant, le développement de l’intolérance au glucose et du diabète sucré dépend principalement du processus de la cystinose qui détériore progressivement la fonction des cellules- avec les années, de telle sorte que la moitié des patients devient insulino-dépendante vers l’âge de 25 ans.